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第三节 CRRT的治疗模式（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第三节

CRRT的治疗模式

一、连续性静脉-静脉血液滤过

连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）是目前最常用的CRRT治疗模式（图2-1），通过超滤清除水分，并通过对流原理清除大、中、小分子溶质，尤其对中、大分子的清除具有独特的优势。CVVH的血流量通常设置为100～300mlmin，置换液的输注速度常规情况下应低于血流速度的30%，可通过前稀释、后稀释及前后混合稀释的方式进行输注。前稀释的置换液补入方式能够稀释滤器中的血液，能减少滤器凝血事件的发生并减少肝素的用量，受到临床医师的青睐。但由于前稀释同时稀释了血液中的溶质，超滤量与溶质清除量并不平行，因此，对溶质的清除效率要低于后稀释的治疗方式。

图2-1连续性静脉-静脉血液滤过

二、连续性静脉-静脉血液透析

连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）主要通过弥散的原理清除溶质，也存在少量对流（图2-2）。对小分子的清除能力优于CVVH，但对中、大分子的清除能力欠佳。CVVHD适用于高分解代谢的肾衰竭患者，可维持血尿毒氮在25mmolL以下，而且滤器的使用寿命较长。

图2-2连续性静脉-静脉血液透析

三、连续性静脉-静脉血液透析滤过

连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）是CVVH和CVVHD的组合治疗方式，通过对流和弥散清除溶质，在一定程度上兼顾了对不同大小分子溶质的清除能力（图2-3）。临床上CVVHDF的使用日趋增多，常采用50%的置换液和50%透析液的配比方式，置换液多采用后稀释的输注方式补入。

图2-3连续性静脉-静脉血液透析滤过

四、缓慢连续性超滤

缓慢连续性超滤（SCUF）是一种特殊的CRRT治疗模式，以超滤水分为主，不需要补充置换液及透析液，仅能通过少量的对流对溶质进行清除，效率非常低下，对溶质（例如尿毒氮、肌酐及电解质）基本无清除能力（图2-4）。血流量通常设置为50～200mlmin，超滤量为100～300mlh。临床上常用于水负荷过重的心功能衰竭、肾病综合征及肝硬化患者。

图2-4缓慢连续性超滤

五、连续性血浆滤过吸附

连续性血浆滤过吸附（CPFA）是指通过特定的血浆分离器连续的分离血浆，滤出的血浆进入活性炭、树脂吸附装置或特异性免疫吸附装置等进行吸附，治疗后的血浆再经过静脉回路至体内的血液净化技术（图2-5）。该技术不需要使用置换液及透析液，常用于清除炎症介质、内毒素、免疫球蛋白及胆红素等大分子物质。血流速度一般设置为100～120mlmin，分离血浆速度一般为20～35mlmin。但该项技术存在一定的局限性，治疗过程中不能对尿毒素、肌酐及电解质等小分子物质进行清除，因此，临床上常采用CPFA串联CVVHD的方式弥补其对小分子清除能力的不足。

图2-5连续性血浆滤过吸附

六、内毒素吸附

内毒素吸附是一项特殊的血液灌流技术，用于内毒素血症（革兰阴性杆菌）所致的严重脓毒血症或感染性休克的患者，采用多黏菌素B纤维吸附柱（日本东丽）能特异性的吸附血液中的内毒素，使患者体内的内毒素水平迅速下降，改善患者的血流动力学水平，并能最终提高感染病休克患者的生存率（图2-6）。血流量常采用100～120mlmin，治疗时间为2～2.5小时，2次（每日一次）为一疗程。

图2-6内毒素吸附

七、血浆置换

血浆置换（PE）是通过血浆分离器将患者的血浆和血细胞分离，弃掉含有致病因子的血浆，同时补充等量置换液，从而达到治疗疾病的目的（图2-7）。置换液通常采用新鲜冰冻血浆、普通血浆或白蛋白等。当上述物质不足时，也可采用胶体液或者晶体液进行置换，但不应超过20%的总置换量。（详见第十四章）

图2-7血浆置换

八、双膜血浆置换

双膜血浆置换（DFPP）是指全血首先通过孔径较大的初级分离器分离血浆和细胞成分，分离的血浆再通过孔径较小的二级血浆分离器，分离出大分子致病物质（如球蛋白和免疫复合物）排出体外，而白蛋白等非致病物质则与血细胞混合返回患者体内（图2-8）。DFPP是PE的有益补充，所耗血浆量较少，治疗效率高，常用于GBM抗体阳性的急性肾炎、重症系统性红斑狼疮、吉兰-巴雷综合征等免疫系统疾病（详见第十四章）。

图2-8双膜血浆置换

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