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第2节 软组织感染（第2页）

慢性滑囊炎可由急性滑囊炎转变而来，但多数为缓慢起病。小儿少见，常见于几个特定部位，如三角肌下滑囊炎、鹰嘴突滑囊炎、髌前滑囊炎、坐骨结节滑囊炎。

（二）化脓性滑囊炎

化脓性滑囊炎（pyogenicbursitis）常发生于表浅滑囊如髌前和鹰嘴突滑囊，多见于小儿。经外伤局部感染或为血源性感染。主要症状有局部疼痛、压痛和肿胀，有时滑囊极大，肿胀极为明显。可合并感染的全身症状。应注意与邻近关节的化脓性关节炎相区别。

多次穿刺、制动和应用抗生素，效果通常良好。抽出滑囊内的积液应行细菌学检查和药敏试验。穿刺时务必注意不要污染邻近的关节腔。限制患肢活动。偶需切开引流。若转为慢性滑囊炎如

囊炎，则应手术切除。同时应改变其致病的解剖因素如行第1跖骨截骨术（图16-2）。

图16-2囊炎的第1跖骨截骨术

A.切口；B.翻起第1跖趾关节束，远端钻

五、腱鞘囊肿

腱鞘囊肿（ganglion）是关节或腱鞘附近的一种囊性肿物，多见于腕、足背和踝部。囊肿可为单房或多房，内含透明的胶冻样液体。

（一）病因

囊肿可能是邻近关节囊或腱鞘的致密结缔组织的黏液退行性变。

（二）病理

除单囊或多囊性外，偶有副囊。囊壁为致密纤维组织，似薄的关节囊，最内层白而光滑。囊内充以黏稠的无色黏液。多数源于关节囊的纤维组织，少数发生于腱鞘。附在腱鞘上的囊肿常位于掌指关节的掌侧或足背。

显微镜下所见可分为三个阶段。最初阶段有大量密集的类球形细胞，并与四周转化为梭形的细胞相间。第二阶段除有第一阶段的所见外，中央部发生空腔，其中有上述细胞的分泌物。第三阶段为成熟的腱鞘囊肿。囊壁光滑，厚度不等，其内膜与关节滑膜相似。大囊肿的囊壁血管很少，血管壁因纤维性变而使管腔变细。这可能是发生退行性变化的原因。在退变区常有神经纤维经过，因此囊肿部位会有疼痛和压痛。

（三）临床表现

囊肿可见于任何年龄，从豌豆到核桃大。除肿物外，还会有功能障碍和疼痛。囊肿增长缓慢，有的是偶然发现的。囊肿的大小时有改变。不少囊肿与关节相通。造影剂注入囊肿很少能显示通向关节，但注入邻近关节常可看到有弯曲的小管道进入囊肿。大的囊肿多居腕关节的背侧，牵拉囊肿附着的肌腱会使囊肿越发明显。触诊多数囊肿张力较高，少数可有波动感。

有疼痛症状者，多感自肿物向外放散，而且活动邻近关节时疼痛加重。长在腱鞘上的囊肿，常使有关肌腱力弱。

（四）治疗

用手指重压或用物叩击可使囊肿破裂。采用这种疗法时应注意保护局部的软组织。如失败还可在无菌条件下先穿刺囊肿注入透明质酸酶或醋酸皮质酮，然后加压。保守治疗约可治愈半数病例。复发多在半年以内。

手部囊肿影响功能，足部囊肿影响穿鞋者常需手术切除。手术应在严格无菌条件和止血带下进行。术中应切除全部囊壁和基底部的韧带样组织，以防止术后复发。

六、腘窝囊肿

腘窝囊肿（poplitealcyst）系膝关节后方含胶冻状液体的肿物。囊肿多紧靠腘窝皱褶下内方。腓肠肌内侧头深层。1840年，Adam报道过慢性类风湿性膝关节炎并发的腘窝肿物。1856年Foucher描写过腘窝囊肿的病理，并认为本病是由慢性刺激引起的。1877年Baker提出本症为膝关节的关节间隙疝。过去文献对本症缺乏统一命名。如腓肠肌-半膜肌滑囊、半膜肌滑囊、滑膜囊肿、膝关节后侧疝或称Baker囊肿。Bickel和Duhlin提出腘窝囊肿一词。

本症在小儿常见，男孩较女孩多一倍，单侧者较多。

（一）病因

一般认为是局部滑囊和半腱肌、腓肠肌内侧头的轻微损伤所致。还可能是腓肠肌和半膜肌的肌肉-腱部之间摩擦而引起。

（二）病理

囊肿可为滑囊或为关节滑膜疝。多源于半膜肌滑囊或腓肠肌内侧头的深面。个别囊肿可延伸到小腿三头肌之中。

Burleaon、Bickel和Duhlin等描述过83例腘窝囊肿的手术所见，其中82例可彻底切除。约55%的囊肿起于滑囊，31%为关节疝，另有13%发生部位不明。关节疝的囊肿多自膝关节囊后方疝出。多数囊肿位于膝关节后内侧。也有的在关节中线，极少数居于关节外侧。大约23的病例囊肿与膝关节相通。

根据组织病理学检查，囊肿可分为纤维性、滑膜性、炎症性及移行性四种。纤维性囊肿的囊壁内面平整光滑。囊壁内有纤维组织和玻璃样变，靠近囊壁可见米粒体。滑膜性囊肿的壁较厚（2～5mm），不太光滑甚至呈绒毛样。囊壁中的纤维结缔组织不太致密，内面衬以滑膜样细胞。可有圆细胞浸润。感染性囊肿的囊壁最厚，因纤维素渗出和粘连，故高低不平。壁内可见不同程度的淋巴细胞、浆细胞或中性粒细胞浸润。局部区域因有组织变形而成软骨和骨样组织。移行性囊肿兼有纤维性和滑膜性二者的特点。

（三）临床表现

主诉为膝后有一肿物。与成人不同，患儿多无膝关节功能紊乱。偶有关节僵硬和局部疼痛。紧靠腘窝皱褶下方肿物，过伸膝关节时明显，屈膝时消失。囊肿硬韧并透光。应仔细检查膝关节有无功能障碍和关节炎表现。

（四）X线检查

X线照片显示软组织中密度均匀的阴影。下列几种情况应予鉴别：脂肪瘤内常有X线透明纹。动脉瘤有搏动感。若有搏动则可行动脉造影。腘窝的静脉怒张常不易鉴别，必要时可做静脉造影证实。色素性绒毛结节性滑膜炎以及其他膝关节炎症，如类风湿性、结核性、布氏杆菌感染或化脓性炎症均可在腘窝部出现肿物。色素性绒毛结节性滑膜炎以及半月板撕裂或囊性退行性变化在小儿少见。肿物偶系纤维肉瘤。诊断有疑问时可行穿刺活检。腘窝囊肿可抽出白色胶冻样液体。考虑与关节相通连的囊肿可用关节造影辅助诊断。隐约不定的囊肿还可借助超声波检查。

（五）治疗

超过学龄儿童时期本病发病逐渐减少，使人想到本病有可能系自愈疾病。同时手术切除后的复发率较高。因此，囊肿穿刺，抽出囊内容，注入皮质酮激素治疗可首先试用。囊肿小的，甚至可暂时观察而不采取特殊治疗。如囊肿较大或有症状的，宜手术切除（图16-3）。

图16-3腘窝囊肿切除术

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