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三临床表现（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第一节

精神分裂症

一、概述

（一）概念

精神分裂症（schizophrenia）是所有重大精神疾病综合征中最难以定义和描述的。一百多年来，在不同的国家，不同的精神病学家赋予它各种各样的概念。目前大多数专家认为精神分裂症是一组病因未明的重性精神障碍，具有认知、思维、情感、行为等多方面精神活动的显著异常，并导致明显的职业和社会功能损害。

在2013年美国发布的DSM-5精神障碍诊断分类与标准中，首次将精神分裂症等疾病以谱系障碍进行分类，称为精神分裂症谱系及其他精神病性障碍，包括分裂型障碍、妄想障碍、短暂精神病性障碍、精神分裂症样障碍、精神分裂症、分裂情感性障碍、物质药物所致的精神病性障碍、由于其他躯体疾病所致的精神病性障碍、紧张症、其他特定的精神分裂症谱系及其他精神病性障碍、未特定的精神分裂症谱系及其他精神病性障碍。

（二）历史沿革

在国外，认识这个疾病的历史相当漫长。最早文字记载，是被称之为“医学之父”的希波克拉底（Hippocrates，公元前460～370年）完成的。他曾把精神疾病粗分为7类，其中对精神兴奋类的疾病统称为“躁狂症”，以后，又有不少学者逐步认识到其他精神疾病的存在。至公元30年，人们已认识到它可能与脑部病变有关。为此，还开展过诸如水疗、按摩、音乐治疗等方法，根据当时的记载，其中一部分疾病可能就属于精神分裂症的范畴。到了中世纪（公元476年至17世纪），欧洲进入封建社会时代，精神患者就处于黑暗之中。宗教神权成为最高权力，神学、迷信、巫术、占星术等占统治地位，许多精神患者遭受到残酷的非人道处置。精神病被认为是罪恶和魔鬼附身，所以应将那些患了精神病的人进行严刑拷打、火烧、水烫才能驱赶掉魔鬼。当时也有人（包括医生、巫医等）将鬼神、迷信、巫术、占星术与经验医学结合在一起，用祈祷和符咒、甚至穿颅术治疗精神病，既光怪陆离，又残忍无比。法国的比奈尔（P.Pinel，1745～1826年）是近代精神病学的先驱者和革新者。他受法国大革命的影响，在巴黎的比雪特（Bicetre）医院实施“解放”精神患者，即给他们解除锁链，让他们身体自由地活动。他高呼“精神患者绝不是有罪的人，绝不容许惩罚他们，必须给予人道的待遇”。估计其中很多就是精神分裂症患者，但那时还没有此名称。

18世纪后期，Morel（1809～1873）首次应用“早发性痴呆”这个名词，将精神分裂症看成是一种早发的痴呆，对其较早起病和进展性临床衰退加以强调。Griesinger（1817～1868）完成了精神疾病与其他内科疾病的整合，并明确指出精神疾病患者存在大脑病变可能是一系列精神障碍的共同基础。德国Kahlbaum将一种全身肌肉紧张的精神障碍称之为紧张症。Hecker将发生于青春期而具有荒谬、愚蠢行为的病例，称之为青春期痴呆。1896年，德国克雷丕林（E.Kraepelin，1856～1926），在长期临床观察研究的基础上，认为上述不同描述并非独立的疾病，而是同一疾病的不同类型，这一疾病多发生在青年，最后发展成衰退，故合并上述类型命名为早发性痴呆（dementiapraecox）。20世纪瑞士精神病学家布鲁勒（EBleuler，1911）对本病进行了细致的临床观察，指出本病的临床特点是精神分裂，并非全部以衰退告终，首次提出“精神分裂症”的概念。布鲁勒的精神分裂症概念的含义比克雷丕林的早发性痴呆更广。精神分裂症概念提出后，迅速被大家所接受，然后却出现了诊断扩大化的倾向。1959年，Schneider列举了一系列症状，作为诊断精神分裂症的“一级症状”（firstranksyptoms），一方面纠正了精神分裂症诊断扩大化的现象，同时也增加了疾病诊断的可靠性。DSM-IV和ICD-10精神分裂症的诊断标准中也包括了其中的大部分症状。由于本病的病程经过和转归不同，有的学者认为精神分裂症是一个疾病过程，在这个临床相中可能存在不止一个疾病单元。随着目前诊断分类系统的完善，精神分裂症作为一个诊断可靠的临床综合征，为合理临床工作打下了基础。但是由于精神分裂症的病因尚存在大量的未知数，所以该综合征的有效性尚不确定，关于疾病的概念、诊断界定等问题的争论也会持续下去。

（三）流行病学

精神分裂症可见于各种社会文化和各种地理区域中，不同地区患病率的差异可以很大，导致差异的原因除了地域、种族、文化等因素之外，诊断标准的采用与掌握上的不一致也是相当重要的原因。总体来看，精神分裂症患病率男女大致相等，性别差异主要体现在初发年龄和病程特征上。90%的精神分裂症起病于15～55岁，发病的高峰年龄段男性为10～25岁，女性为25～35岁。与男性不同，中年是女性的第二个发病高峰年龄段，3%～10%的女性患者起病于40岁以后，多项随访研究支持女性患者整体预后好于男性。精神分裂症患者发展成为物质依赖，尤其是尼古丁依赖的危险性明显增加，此外，精神分裂症患者遭受躯体疾病（尤其是糖尿病、高血压及心脏疾病）和意外伤害的概率也高于常人，平均寿命缩短8～16年。

我国1993年的全国流行病学调查资料显示精神分裂症的终生患病率为6.55‰，与1982年的流行病学调查结果5.69‰相比差别不大。国内近年来流行病学调查数据见表12-1。国内的大多数流行病学调查资料都提示女性患病率略高于男性，城市患病率高于农村。同时发现，无论城乡，精神分裂症的患病率均与家庭经济水平呈负相关。

表12-1精神分裂症国内流行病学调查数据（%）

世界卫生组织（WHO）联合世界银行和哈佛大学公共卫生学院采用伤残调整生命年（DALYs）来估算，在15～44岁年龄组人群常见的135种疾病或健康状况中，精神分裂症位列总疾病负担的第八位，占总疾病负担的2.6%。如果以因残疾而丧失的生命年计算，精神分裂症位列第三，占总疾病负担的4.9%。在发达国家，因精神分裂症导致的直接花费占全部卫生资源花费的1.4%～2.8%，约占所有精神疾病花费的15。据估算，我国有近700万人罹患精神分裂症，由此每年会产生巨额的医疗费用支出，以及造成患者及其家属的劳动生产力的大量损失，目前该病仍然是导致精神残疾的最主要疾病。

（四）病程及预后

多数患者表现为间断发作或持续性病程两类。大约15的患者发作一次，缓解后终生不再发作。反复发作或不断恶化者可出现人格改变、社会功能下降，临床上呈现为不同程度的残疾状态。病情的不断加重最终可导致患者丧失社会功能，需要长期住院或反复入院治疗。

首次发作的精神分裂症患者中，75%可以达到临床治愈，但以后反复发作或不断恶化的比率较高，而系统抗精神病药物治疗是预防复发的关键因素。近年来关于复发和服药依从性的研究发现，精神分裂症患者出院1年内的复发比例高达33.5%，1年内再住院率18.9%，其中最主要的复发原因是中断治疗或自行减药。研究表明，首次发作的精神分裂症患者，5年内的复发率超过80%，中断药物治疗者的复发风险是持续药物治疗者的5倍，所以坚持服药是维持病情稳定的主要措施。总体来讲，由于现代治疗学的不断进步，大约60%的患者是可以达到社会性缓解，即具备一定的社会功能。

影响预后的因素：大多数研究认为女性，文化程度高，已婚，发病年龄晚，急性或亚急性起病，病前性格开朗、人际关系好，病前社会功能良好，以阳性症状为主要临床相，家庭社会支持良好，治疗及时、系统，依从性高等常是提示结局良好的因素，反之，是为结局不良的指征。

（五）其他相关问题

1.自杀

5%～6%的精神分裂症患者死于自杀，约20%有过一次以上的自杀未遂，有自杀观念的患者比例更高。引起自杀最可能的原因是抑郁症状，而虚无妄想、命令性幻听、逃避精神痛苦等则是常见的促发因素。无论男性患者还是女性患者，自杀风险在整个生命周期都较高，尽管对于合并物质使用障碍的年轻男性来说，自杀风险尤其高。自杀行为多在疾病的早期，或在患者刚入院或出院不久时发生。良好的社会和家庭支持能够显著降低自杀风险。

2.暴力

行为媒体和大众习惯于把精神分裂症和暴力犯罪联系在一起。然而研究发现，除了在患病前即有犯罪记录，或者共病物质依赖、酗酒者，精神分裂症患者并不具有特别高的暴力倾向，绝大多数患者是非暴力的，暴力本身不是精神分裂症的一个症状。由于大多数患者趋于退缩、离群索居，患者伤害自身要远多过针对公众；另一方面，暴力犯罪者绝大多数不是精神分裂症患者。如果精神分裂症患者发生暴力行为，多半会针对患者的家属或朋友，且多发生在家中。预测暴力行为的最佳因子是既往的攻击、暴力行为史。

3.共病

共病是指两种疾病同时存在，并且均符合各自相应的诊断标准。精神分裂症患者合并物质滥用的终生患病率为30%～50%，为普通人群的3倍。患者的物质滥用行为可能在精神症状出现之前即表现出来，并且也可能加重精神病症状、干扰疾病的诊断和影响治疗效果。精神分裂症患者的吸烟率（30%～60%）大约是普通人群吸烟率的2～4倍。研究发现吸烟患者的糖、脂代谢紊乱明显高于非吸烟患者，严重影响患者的生活质量。精神分裂症患者合并躯体疾病发生率高，常见的包括心律失常、高脂血症和糖尿病等。合并躯体疾病患者的抗精神病药物治疗，要注意躯体疾病对相关器官和系统的损害和功能影响，可能加重抗精神病药物引发不良反应，同时需要注意药物间的相互作用。

二、病因和发病机制

由于人类大脑结构和功能活动的高度复杂性，人们对精神分裂症的本质认识尚存在较大的争议。目前精神分裂症的确切病因和影响因素还不十分明确，其发病机制仍不清楚。然而，可以肯定的是，生物、心理、社会因素对精神分裂症的发病都起着重要作用。

在各种因素中，遗传因素最具影响且得到强有力的证据支持。但是，单卵双生同胞存在不一致的疾病发生率，说明环境因素在疾病的发生中亦可能起着重要作用。证据表明，环境因素的影响似乎在个体出生前就已经开始，它们与个体的遗传易感性相互作用，导致个体脑结构发育异常和功能紊乱。精神分裂症的阳性症状与大脑多巴胺功能亢进有关，然而，长期存在的认知功能损害等阴性症状却有可能是由前额叶皮质多巴胺功能低下造成的，两者都可能继发于谷氨酸系统的功能活动异常。社会心理因素可能是精神分裂症发病的促发因素，它们对疾病的发生和病程有着显著的影响，但产生影响的大小尚不确定。

（一）遗传因素

在精神分裂症的遗传学研究中，围绕①精神分裂症是否存在遗传学基础？②临床表现形式与遗传之间存在的关系？③遗传方式是什么？④表型是什么？这四个问题进行研究并取得了一些重要研究成果。

1.家系研究

ErnstRudin最先进行了系统的精神分裂症家系研究。该研究发现，早发性痴呆先证者的同胞中早发性痴呆的发生率高于普通人群。Kallmann统计了1087名精神分裂症先证者亲属中的发病率，各级亲属中的发病率为4.3%～16.4%，其中以子女、同胞及父母最高。近期的研究结果显示：精神分裂症一级亲属本病的患病率为1.4%～16.2%，而健康对照组的一级亲属精神分裂症的患病率为0.2%～1.1%。该资料进一步说明精神分裂症的家族聚集性相当明显。综合各国的家系调查结果发现，精神分裂症患者亲属中的患病率明显高于群体患病率，且亲缘关系越近，患病风险越大。见表12-2。

但是，一种疾病在家族中的聚集现象，通常有3种可能：①遗传因素，即家庭中有共同的致病基因遗传；②共同的环境因素，即家庭中各成员暴露在同一危险因素的环境之中，如感染、饮食、居住条件等；③教养传递，即致病的行为或生活方式通过学习和模仿在家庭中由上代延续到下一代。要排除后两种因素的作用，需通过双生子研究和寄养子研究。

表12-2精神分裂症患者亲属发病风险

译自SempleD，OxfordHandbookofPsychiatry，3

rd

Edition，2013.

2.双生子研究

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