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第三节 超声在血管病介入治疗中的应用（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！

第三节

超声在血管病介入治疗中的应用

主动脉及周围血管疾病的介入治疗因其手术时间短、创伤小、患者术后恢复快等优点已经逐渐被国内外所接受，并得到广泛应用，也取得了较好的治疗效果。

本小节将重点介绍多普勒血管超声、血管内超声（intravascularultrasound，IVUS）及虚拟组织学IVUS（virtualhistologyIVUS，VH-IVUS）在主动脉及周围血管疾病介入治疗术中及术后的应用现状。

一、腹主动脉瘤腔内修复术的随访

EVAR术后首选的随访影像学方法是主动脉CTA，但CT费用昂贵，患者需暴露于电离辐射，而且造影剂对肾脏也有潜在损伤的风险。在理想情况下，应该结合多普勒超声与CTA来对腹主动脉瘤腔内修复术进行监测。多普勒超声对EVAR术后内漏的检测具有明显优势。

（一）检查技术

选择较好的探头，注意调节参数，使其对低速血流有较高的敏感性，避免内漏的漏诊。采用二维灰阶显像横切显示动脉瘤体中部，测量动脉瘤最大外径，观察支架的两个臂。向近端横切扫查观察瘤颈处支架形态，至肾动脉开口水平，确认支架近端位置。向远端扫查至双侧髂总动脉，确认支架远端位置。采用彩色多普勒血流显像横切观察支架内彩色血流充盈情况，支架外瘤腔内应无血流信号。纵切面彩色血流显像观察支架内血流充盈情况，是否存在血流异常区域或因支架扭曲引起的狭窄，尤其是支架入髂总动脉处及支架远端附着点。同时观察有无横切面未显示的内漏（图2-10）。

图2-10腹主动脉瘤EVAR术后

A、B.腹主动脉瘤EVAR术后，腹主动脉腔内可见强回声支架，支架形态良好，支架内彩色血流充盈好，支架外瘤腔内可见低回声环绕，其内未见明显血流信号；C、D.腹主动脉瘤EVAR术后，纵切面箭头示瘤腔内双髂支深方可见血流充盈，血流来源于腰动脉

（二）内漏分型

Ⅰ型：附着点渗漏。当支架与动脉壁贴合不良时，在近端（Ⅰa）或远端（Ⅰb）发生的内漏。彩色血流显像可显示内漏血流，常表现为渗漏处喷射样血流信号，充盈部分动脉瘤体。

Ⅱ型：分支动脉逆流造成的内漏。血流来源包括腰动脉、肠系膜下动脉或副肾动脉。它们可仅有流入道，也可有另一支分支血管形成流出道。很多Ⅱ型内漏可在术后1~2个月或之后自发闭合。Ⅱ型内漏又分为Ⅱa单分支动脉、Ⅱb多分支动脉逆流两个亚型。

Ⅲ型：主体支架与髂支间分离导致的渗漏（Ⅲa），或支架断裂导致的内漏（Ⅲb）。

Ⅳ型：血液从支架孔隙（和支架材料有关）流入瘤腔内导致术后第1个月内瘤体逐渐增大。实时检查无法显示这种内漏，但随访时可显示动脉瘤体直径逐渐增大。这种渗漏在使用新型支架后发病率降低。

（三）EVAR术后的随访（表2-7）

表2-7EVAR术后监测随访

二、IVUS对主动脉夹层的诊断及治疗

IVUS目前主要被用于冠状动脉疾病的诊断和治疗，在大血管及外周血管诊断治疗领域还处于研究探索状态。国外一些中心的研究表明，应用IVUS可提供夹层的真腔和假腔鉴别、破口位置、末端部位、内脏动脉与真假腔的关系、内脏动脉缺血的原因、假腔内血栓形成情况和主动脉直径等重要参数，同时还能发现如壁间血肿等较为隐匿的病变。

（一）IVUS检查方法

检查前准备同动脉造影。Seldinger法穿刺股动脉，置9F导管鞘，导入9F、9MHz的UltralCETM超声导管至升主动脉，向下以5mms的速度回撤导管，鉴别真假腔并观察近端破口和假腔内血栓形成情况。自膈肌水平向下以2~3mms的速度回撤导管，明确内脏动脉与真假腔的关系、远端破口和夹层末端位置。检查过程中启动录像系统记录，测量工作于检查后进行。

（二）主动脉夹层IVUS超声表现

1.观察到强回声内膜片

与真腔高回声内膜相连，呈搏动性。鉴别真假腔：①真腔外侧壁为3层管壁结构，而假腔外侧壁仅有单层结构；②假腔外侧壁和内膜片相接处形成一个锐角；③假腔内血栓形成。

2.可见近端破口

为内膜片连续性中断，可见夹层远端位置。

3.观察内脏动脉与真假腔关系

当内脏动脉受累时，引起内脏动脉缺血的两种机制为静态狭窄和动态狭窄。静态狭窄是指内膜片累及内脏动脉开口而导致血流量减少所致，动态狭窄是指因假腔内压力大于真腔而使内膜片突向真腔并覆盖内脏动脉开口所致。

（三）IVUS在主动脉夹层介入治疗中的应用

有研究表明，IVUS测量近端锚定区内径与CT测量值相符，为支架尺寸的选择提供更好的依据。IVUS可准确测量近端破口与左锁骨下动脉开口间的距离，对支架释放位置的定位有指导意义。在支架释放后可通过IVUS观察其与真腔管壁的贴合情况，并及早发现Ⅰ型内漏及其发生的原因。还可通过IVUS观察支架释放后假腔内的自发显影，以提示血栓形成前期。有临床实践证明，结合IVUS的套圈方法可简便而有效地确保支架在真腔内释放。

三、布加综合征腔内治疗术后随访

布加综合征术后的随访和复查采用多普勒超声，重点观察肝静脉和下腔静脉血流是否通畅，有支架植入者还需观察支架的形态和位置。

具体随访间隔：术后第一年内复查时间为1个月、3个月、6个月和12个月；术后2~5年内无症状者每6个月至少复查一次多普勒超声；术后5年后无症状者每年复查一次超声；再次出现临床症状时应及时复查。建议观察时间为10年。

四、IVUS及VH-IVUS在颈动脉狭窄诊断治疗中的应用

虚拟组织学技术（virtualhistology，VH）是基于IVUS的一种新型后处理技术，VH-IVUS可识别粥样硬化斑块中的四种组织成分：纤维组织、脂肪组织、致密钙化及坏死核心。Diethrich等根据以上各种成分的数量及位置不同，将粥样硬化斑块分为病理性内膜增厚（pathologicalintimalthickening，PIT）、纤维粥样斑块（fibroatheroma，FA）、纤维钙化粥样斑块（calcifiedfibroatheroma，CaFA）、薄纤维帽纤维粥样斑块（thin-capfibroatheroma，TCFA）、钙化薄纤维帽纤维粥样斑块（calcifiedthin-capfibroatheroma，CaTCFA）、纤维钙化（fibrocalcific，FCa）。

（一）IVUS对颈动脉斑块性质的分析

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