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第二节 SAP的发病机制（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第二节

SAP的发病机制

一、自身消化学说

早期研究认为胰腺的分泌受阻、胰管内高压、胰腺缺血或是酒精性胰腺炎等病因作用下，胰蛋白酶大量激活，导致糜蛋白酶、弹力蛋白酶、舒血管素和磷脂酶A2等进一步活化，造成胰腺自身消化。各种胰酶进入血液循环后作用于各种不同的细胞，释放出大量血管活性物质包括5-羟色胺、组胺和激肽酶等，同时胆汁中的卵磷脂和脑磷脂变为具有细胞毒性的溶血卵磷脂和脑磷脂，导致胰腺坏死、炎症反应、血管弥漫性损伤和血管张力性改变，进而引起心血管、肝、肾和血液等系统功能异常。然而SAP的发病机制并非如此简单，其病理损伤并不局限于胰腺，还累及全身多个脏器。因此，传统的“自身消化学说”并不能全面阐明SAP的发病机制。

二、微循环障碍学说

研究显示，在SAP发展到SIRS的过程中，心排血量下降，组织供氧不足以及利用氧的能力下降，因而导致组织缺氧，出现微循环功能障碍。此外，在全身炎症反应时，机体存在着粒细胞过度激活和过度炎症反应，释放出大量的炎症介质，对微循环具有显著影响。

三、从“白细胞过度激活学说”到“瀑布样级联炎症反应学说”

1988年Rinderknecht提出的“白细胞过度激活学说”，认为胰腺炎不仅是由于胰酶的自身消化，而是白细胞的过度激活起到了关键作用。SAP发生后可致体内单核巨噬细胞、中性粒细胞和淋巴细胞等炎性细胞激活，释放大量的炎症介质，造成胰腺通透性增高和微循环的障碍，在疾病的发病过程中发挥着重要作用。随着研究者对其发病机制研究的深入，发现SAP的发展本质是一个从SIRS到sepsis过程。在外界的刺激下，机体处于免疫过度激活状态，过度释放各种细胞因子和炎症介质，前者包括肿瘤坏死因子α（TNF-α）、肿瘤生长因子β（TGF-β）、白介素及C-反应蛋白（CRP）等，后者包括前列腺素（PGS）、血栓素（TXS）、白三烯（LTS）、血小板激活因子（PAF）以及各种酶类等。在炎症发展的同时，体内抗炎机制产生了IL-4、TGF-β和IL-10等大量的抗炎细胞因子，机体表现为免疫抑制，进而导致促炎及抗炎反应失衡、内皮细胞损伤、促凝血系统功能紊乱和免疫功能紊乱，引起瀑布样效应导致炎症失控，最终诱发SIRS甚至引起多器官功能衰竭（MODS）的发生。可见细胞因子和炎症介质在重症急性胰腺炎的发生发展中起着极其重要的作用。近年来发现NF-κB也参与致炎且具有放大炎症的作用，它既调控免疫细胞的激活，还广泛参与机体的应激反应。

因此，下调机体内炎症反应的水平，阻止炎症介质的瀑布式反应，从而阻断SAP由SIRS到MODS的病程发展，还能有效地防止坏死组织继发感染，改善患者的预后，降低死亡率。

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