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第99章 教科书级别的误诊（第1页）
急诊科，抢救室。
陆安听完患者家属的描述，心中立刻有了自己的想法。
患者这是慢性心衰的底子，急性脑梗导致心衰急性加重，引起肾衰少尿。
这样的发病链条，已经在陆安脑子里闪过。
他快速翻看了一下患者在外院急诊的化验单：
进入急诊当天，患者的血常规正常。
血气分析ph7.4、氧分压64.3mmhg、二氧化碳33.1mmhg、乳酸4.2mmolL。
肌钙蛋白I（tnI）0.022ngmL、脑钠肽（bNp）2855pgmL、血糖43mmolL、血钾7.36mmolL、血钠116mmolL。
肌酐255μmolL、尿素47mmolL。
尿糖4+、潜血3+、尿酮体阴性、降钙素原40.8ngmL、c反应蛋白127mgmL、糖化血红蛋白11.5%。
其中，心电图提示房颤心律、心率96次分、II，III，aVF导联及胸导联广泛St段压低、aVR导联St段还有轻度的抬高。
胸部ct可见左下肺斑片影，头颅ct提示脑沟回加深，未见到高密度影。
“血糖这么高，平时用的是降糖药还是胰岛素？”
实习生林可可看到患者血糖这么高，便下意识地问向了家属。
“之前不知道有糖尿病，什么都没用过。”家属回答道，“不过去了当地医院以后，就开始打了胰岛素，好像还用了一天利尿药。”
陆安微微点头，继续翻看化验单。
经过外院一天的补液、利尿，第二天患者的血钾已降到5.08mmolL，血钠回升至145mmolL，血糖降到16mmolL。
但是，肾功能继续恶化，肌酐涨到405μmolL，尿素也涨到51.57mmolL。
看起来血糖已经基本控制下来，尿也出来了。
但是，这是什么原因引起了肾功能的急剧恶化？
陆安看完了患者的检查化验之后，再次给他进行了详细的体格检查。
患者全身并没有明显的水肿，皮温较低、肺部听诊没有明显的湿罗音，心音还可以。
床头心电监护上，患者目前心率90-110次分，血压80-9050-60mmhg，呼吸37次分，血氧饱和度95%（储氧面罩）。
虽然既往有房颤、慢性心衰的病史，但氨基末端脑钠肽前体（Nt-probNp）还不到3000pgmL，入院时尿素氮肌酐（bUNcr）比值高达45。
第二天虽然有所下降，仍然高达31。
“这一切都表明，患者是休克引起的的肾前性少尿和急性肾损伤。”
陆安皱了皱眉头，这一切似乎又回到了老生常谈的话题。
“小林，你说患者的休克的原因，是心源性休克，还是脓毒性休克，还是低血容量休克？”
陆安有心想考验一下林可可。
她跟着自己有一段时间了，应该比较了解自己的临床思路。
林可可想了想，便道：“患者的降钙素原（pct）和cRp显着升高，入院筛查的胸部ct可以看到左下肺的斑片影，不排除急性脓毒性休克的可能性，不过最近几天都没有发烧，血常规没有异常，肺部的感染看起来并没有那么重。”
“所以你排除了脓毒性休克？”
林可可点了点头，“脓毒症的诊断尚有欠缺。”
“那心源性的呢？”
“虽然患者的心电图出现广泛的St段压低和aVR的St段抬高，但近2天以来tnI的上升幅度并不算太高，从0.022ngmL上升到0.42ngmL，也并没有明显恶化的心律失常。”
进一步的超声检查提示下腔静脉0.9cm、左心明显增大、左室舒张末径63mm，左房50mm，射血分数40%、心输出量6Lmin、室壁运动偏低。
“患者有心衰，这是肯定的。但是他没有心脏功能突然恶化的因素，心输出量也还可以，心源性休克的诊断也不太成立。”
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