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一精神科诊断原则与思路（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第三节

精神障碍的诊断

临床医学（包括内、外等科）以及临床精神病学同属自然科学范畴，它们探讨的共同目标都是为人类健康和发展。临床医学属于实践科学体系，实践经验至关重要。一位合格的临床医生必须是具有专业理论知识，同时还必须是具有一定的临床经验和掌握一定临床技能和方法的执业医生。精神障碍多数确切病因不明，至今尚未发现可确切地帮助明确诊断并且客观的生物学指标。临床精神科医生还缺少像内外科医生所拥有的物理诊断、化学诊断和影像诊断等辅助诊断的工具。临床精神科医生长时间以来只能依靠的是最基本的临床医学科学观察方法，临床精神科医生需要在日常工作中努力实践，以掌握符合客观实际的、科学正确和可靠的技能和方法，以及科学的思维方法，就能做出正确诊断。

一、精神科诊断原则与思路

诊断是指把一个具体患者的病情纳入疾病分类的某一项目中，其具体过程为医师凭借专业知识和技能，通过与患者进行面谈、观察和检查（包括实验室检查），对其个人、家庭、社会的状况或潜在健康问题和生命过程的重大事件所做的临床判断。医师依此为基础，以治疗程序为框架，通过治疗部分或完全解决这些问题，达到治疗目标。不同的分类体系有不同的诊断名称，因而在诊断前首先应该掌握疾病的分类。

（一）精神障碍的诊断原则

诊断的基本目的是为了选择合适的治疗和预测疾病的结果，当然也有利于统计分析和交流。疾病的治疗可分为两大类，即病因治疗和对症治疗。前者治疗方式比后者更彻底，因此病因诊断比症状诊断更有利于治疗，而根据病因的诊断分类远比症状性分类更理想。病因诊断是最理想的医学诊断思路，但许多精神疾病的病因尚未明确阐明。

因此，诊断的步骤主要从症状分析开始，越早认识症状就能越早做出诊断、及时进行治疗。有经验的医师就像老练的侦探一样，能够从错综复杂的蛛丝马迹或不典型的症状表现中找出诊断的依据。这种本领是无法从书本直接获得的，而需要靠不断总结实践经验习得。诊断的线索不但需要医师通过检查去发现，也可以通过其他人提供的线索去发现。对于精神科医师而言，一般不会忽视与精神状态相关的线索，但往往不太重视与躯体症状相关的各种线索，这是需要我们努力去改变的现状。

临床思维方法是指临床医师根据收集的感性资料，运用专业知识和经验，按客观规律进行分析综合，判断推理找出疾病本质特点，确定诊断和处置原则的过程。误诊的原因大致可归纳如下：①病史收集欠详细可靠；②病情表现不够充分；③病情观察不够客观，症状识别不正确；④采用的诊断标准不够完善或不能正确使用诊断标准；⑤诊断思维过程不科学，例如对初始诊断假设采取固定和排他性思维方式，使自己陷于“先入为主”的主观偏见之中；⑥科学发展水平所限，对某些疾病尚不能很好识别。

目前，精神障碍大多病因复杂，症状多样，常须依赖症状群诊断。而轻度的精神症状与正常的精神活动之间常有交叉重叠之处，因此对某些疾病的诊断就存在松紧不一、尺度各异的现象。基于这种事实，很早之前就有学者提出针对某一疾病的特征性“诊断性症状”，如诊断精神分裂症时就有EugenBleuler所提出的“4A”基本症状（fundamentalsymptoms）和KurtSchneider提出“一级症状”（firstranksymptoms）等，这样的观点虽然一度获得较多的专家首肯但一直未能得到广泛的临床应用，并越来越受到“挑战”。鉴于此，WHO及美国APA都先后依照疾病定义的方式制定了针对各个精神障碍的统一诊断标准，并根据学科发展的状况不断地进行补充与修订，成为国际上广为接受的ICD和DSM诊断系统。这些诊断分类系统目前已经成为指导我国精神病学临床工作的主要工具。

（二）精神障碍的诊断思路

精神障碍的诊断主要遵循“症状-综合征-诊断”（SSD）的过程式思维方法。具体的过程为：首先确定精神症状（symptom，S），再根据症状组合确定综合征（syndrome，S），然后对精神症状或综合征的动态发展趋势，结合发病过程、病程、病前性格、社会功能等相关资料进行综合分析，提出各种可能的诊断假设，并根据可能性从小到大的次序逐一予以排除，最后做出结论性诊断（diagnosis），即做出症状性诊断或结合病因做出病因性诊断。精神障碍的诊断必须遵循实践、认识、再实践、再认识的原则，临床诊断确定以后，应继续观察和随访，通过实践检验诊断的正确性。临床工作中，具体病例的SSD诊断过程，大致通过以下四个环节：①发病基础；②起病及病程；③临床表现；④病因与诱因。

1.发病基础

包括一般资料、家族遗传史、病前性格、既往疾病史等。这些相关因素常可影响疾病的临床表现，病程发展或是疾病的病因或诱因。主要应注意以下几点：①就患者的职业而言，应注意患者有无接触有害物质的情况，农民的农药接触史，工人的化学物质接触史等；②应注意既往疾病史中有无急慢性躯体疾病及病情发展过程，躯体疾病与精神障碍的关系和病程发展特点，治疗情况及目前疗效等。有时精神障碍发生前的躯体症状，如发热、口角疱疹和上呼吸道感染症状可能是散发性脑炎的前驱症状；③应注意病前性格、家庭与学校教育对患者个性形成和发展的影响，个性健全与否或个性的某些偏向常与罹患某种疾病有一定联系；④家族成员中是否存在精神疾病、癫痫、精神发育迟滞及性格异常等病史，均可作为精神障碍诊断分析的相关参考。

2.起病及病程

精神障碍起病与病程的时间界定尚无统一规定。按美国的研究用诊断标准（RDC）所描述的情形，发病时间在2周以内者为急性起病；2周以上到3个月为亚急性起病；3个月至2年为亚慢性发病；而慢性起病则为2年以上者。一般说来，急性发病多见于器质性精神障碍（如感染、中毒所致精神障碍等）或急性心因性精神障碍等，对这些疾病应特别注意寻找病因。此外，阵发性或反复发作的病程，常见于心境障碍、癫痫及转换性障碍等。

3.临床表现

根据SSD思维方法，首先要确定精神症状。然后根据症状组合而确定综合征，并将每一症状或综合征与类似现象进行比较，弄清其性质特点及与心理背景、环境之间的相互关系。通过深入细致地分析综合，判断推理，使其成为诊断依据。如意识障碍或痴呆（包括相应综合征）常提示脑器质性精神障碍或躯体疾病所致精神障碍。需要指出的是，通常一种症状或综合征可见于多种精神障碍，例如脑衰弱综合征既可能是精神分裂症的早期症状，也可能为脑动脉硬化的前期表现，或者仅仅是神经症。要透过这一脑衰弱综合征外在表象去了解其后所代表的真正内涵与实质，就需要从临床实践出发，反复分析其中的主次关系，并根据不同疾病的其他特征性表现进行鉴别。

4.病因与诱因

理想状态下，对精神障碍的诊断应该如同针对躯体疾病的诊断一样，尽量做出病因性诊断。精神科医师在收集病史及进行精神检查、体格检查与实验室检查时，应结合疾病特点和各种检查结果，综合分析，仔细比较，尽可能明确病因。一般而言，精神障碍的致病因素大致分为生物因素与心理社会因素。由生物因素引起的精神障碍，一般伴有相关阳性症状与体征，通过体格检查或实验室检查可获相应异常发现。心理社会因素引起的精神障碍，起病前必然有明显精神创伤或应激性事件存在。部分精神障碍，如精神分裂症或心境障碍等病因未明，可能为个体素质因素和环境影响共同作用所致，此种情况下通常将其病前心理社会因素归咎于诱因或偶然巧合，必须仔细分辨发病与这些心理社会因素的确切关系，特别注意发病与精神刺激的时间关系，在应激性事件前是否已明确存在或偶尔出现不适当的言行等。

二、标准化诊断性精神检查工具

世界卫生组织曾在不同社会文化背景下对精神障碍诊断的可靠性、一致性进行研究，发现临床医生之间在疾病诊断上存在差异。分析差异产生的原因为：所收集的资料来源不同；医生所使用的术语和对术语含意的理解不同；交谈检查的方法不同以及所采用的疾病分类法和诊断标准不同。为提高疾病诊断水平和可靠性，国外精神病专家在制定诊断标准的同时，还编制了标准化精神检查工具和计算机诊断系统用于临床诊断和研究。此种工具是由有临床经验的精神病专家根据诊断要点和（或）诊断标准所设计，它包括一系列条目，每一条目代表一个症状或临床变量、规定的检查程序、提问方式和评分标准，并附有本工具的词条解释。这是一种定式或半定式的面谈检查工具，医生或研究者严格按照规定进行询问和检查，遵循词条定义对所获结果进行评分编码，确定症状是否存在并判断其严重度。不同医生使用此种标准化检查工具检查患者，可以获得同样的诊断结果，大大提高了诊断的一致性。目前常用的诊断性精神检查工具有CIDI（CompositeInternationalDiagnosticInterview-CoreVersion），即复合性国际诊断交谈检查表和SCID（StructuredClinicalInterviewforDSM-Ⅳ），即定式临床检查。前者可以分别得出ICD-10和DSM-Ⅳ的诊断，后者只能得出DSM-Ⅳ的诊断，前者可由非精神科医生操作，而后者必须由经过训练的精神科医生使用。

近些年来，在一些流行病学研究中，也有采用了一个更为简化的诊断工具，即简明国际神经精神访谈MINI（mini-internationalneuropsychiatricinterview）。MINI是由Sheehan和Lecrubier开发的一个简单、有效和可靠的定式访谈工具，主要用于筛查、诊断《精神障碍诊断和统计手册第四版（DSM-Ⅳ）》和《国际精神障碍统计分类手册（ICD-10）》中16种轴精神疾病和一种人格障碍，包括130个问题。与《定式临床检查患者版（SCID-P）》和《复合性国际诊断访谈表（CIDI）》一样，MINI中每种诊断为一题组，大部分诊断都有排除诊断的筛查问题。已经有研究对MINI与SCID-P和CIDI的信度和效度比较，结果显示MINI具有非常可接受的信度和效度评分。目前MINI已经被翻译为多种文字，广泛应用于临床试验和临床实践。近年来，我国越来越多地参与国际性临床研究，已将MINI英文版5.0.0（2004）翻译为中文版，并进行了信效度检验，结果显示MINI中文版对抑郁发作、焦虑障碍、物质依赖、精神病性障碍的诊断与用SCID-P做出的诊断有很高的一致性。MINI的使用确保了诊断过程的准确性和一致性，并且可以发现潜在的精神科共病，由于访谈过程简短，问题简洁，易于被患者接受，可在临床实践中广泛使用。

（江开达刘晓华）

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