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第1节 软组织损伤（第3页）

长肌腱转移至足舟骨结节，并在踝关节以上与胫后肌近端缝合，以重建功能。

三、血管损伤

骨折是否并发血管损伤（vascularinjury）已成为评定骨折严重程度的标准之一。然而需要处理血管损伤的骨折并不多见；大血管的韧度和弹性较好，肢体有丰富的侧支循环。肢体根部的血管较深，除车轧伤或严重牵拉伤外，不易受损。锁骨骨折，尤其是严重产伤引起的锁骨骨折可压迫锁骨下动脉。移位严重的肩关节脱位或肱骨上端骨折均可压迫腋部大血管，髋关节前脱位可能压迫股动脉。但大多数病例复位后肢体血循环能迅速改善。

血管损伤的危险部位为上臂下13，前臂上13，大腿下13和小腿上13处。这些部位之所以危险是因为损伤不仅涉及大血管，而且容易波及该平面的侧支循环。

（一）血管损伤的类型

外伤可致动脉断裂、穿孔、挫伤、栓塞和急性痉挛。动脉断裂或穿孔多见于玻璃或锐器造成的大开放伤口。偶为手术意外或骨折尖锐断端所致。股骨下端骨疣引起的腘窝动脉损伤殊为罕见。动脉挫伤、栓塞或痉挛可并发于肢体较轻的损伤。因止血带、石膏、绷带长时间压迫，肢体的大血管虽无损伤但可发生缺血改变。扭绞伤或较重的肢体损伤后引起的筋膜下水肿，也能压迫血管。

伤口内大血管断裂，患者不一定因出血致死。断裂后因血管痉挛或栓塞可使患者等到手术结扎血管。相反，大血管穿孔不能借肌层痉挛止血，因而危险性更大。

闭合性大血管断裂或穿孔，可形成搏动性血肿或外伤性动脉瘤。这种损伤罕见。偶因膝过伸造成腘窝部外伤性动脉瘤。动脉挫伤后，内膜卷曲，继而栓塞使血管腔堵塞。栓子向远端延伸可封住侧支血管的开口。挫伤后痉挛也可发生栓塞。

动脉挫伤或栓塞引起的动脉痉挛很少引起肢体坏死，但痉挛可导致缺血性变化。血管附近的损伤能引起局部的或广泛的动脉痉挛。手术中有时能看到动脉痉挛。一般手术刺激引起的动脉痉挛均能较快恢复。损伤性动脉持久痉挛的原因尚不十分明了。动脉受损段作为一个病灶，对动脉周围的交感神经丛是个刺激。这不但可引起大血管痉挛，还会影响其侧支。此外，动脉壁缺血也与动脉痉挛有关。

不论其发生的机制如何，重要的是如何尽快缓解痉挛。痉挛缓解，缺血变化便可恢复，否则肌肉发生坏死。

（二）血管损伤的病理变化

肢体坏死的病理改变已为大家所熟知，不再赘述。肢体轻度缺血，肌肉和神经也有特殊变化。肌肉呈黄绿色，其纤维鞘增厚，肌肉变硬。早期显微镜下肌肉有片状白细胞和圆细胞浸润。肌纤维有局灶性坏死，细胞核的数目减少。肌肉鞘增厚，在肌肉和鞘膜之间，成纤维细胞和吞噬细胞增生活跃。轻型病例的病理变化为可逆性的。坏死的肌纤维被吞噬，代之以新生的肌纤维。新生的肌纤维可沿其上下正常的肌膜管纵向生长。受损的神经可有沃勒（Wallerian）变性，最后复原。相反，有的神经变性呈纤维化即胶原纤维化，后者为不可逆病变。

（三）血管损伤的临床表现

整个肢体或某一部分的大血管受损后因供血不足，临床表现有动脉搏动消失、皮肤表面温度低、皮肤颜色苍白或发绀和苍白相间的发花以及指端没有毛细血管反应等。临床有上述体征时，诊断均不困难。

识别可逆性缺血的早期表现有一定困难。疼痛、苍白、麻痹和无脉为急性缺血的特征。但这四个体征往往不完全具备。肱骨髁上骨折患儿如有以上体征之一，就应想到有血管损伤的可能。伤后数小时即可出现症状和体征，但也可发生在伤后1～3天。究竟哪一体征对诊断最为重要，各家意见不一。有的作者发现上肢缺血最早的体征是麻痹，而不是动脉搏动消失。另外的经验是动脉搏动消失最为常见。但一致认为患儿手指屈曲，被动伸直有疼痛时为严重缺血。下肢背伸踝关节，拉直足趾时疼痛时，同样表明为缺血改变。一旦出现上述体征，反映肌肉内已开始有坏死变化，急待解决肢体缺血问题。

凡肢体动脉搏动消失而手指温暖、皮肤粉红、无深层肿胀，肌肉无压痛的病例，尚不能确定有缺血改变，需密切观察。手足颜色灰暗，指端毛细血管反应不良，但无手指伸直疼痛和麻痹者，也需严密观察。临床上还可遇到一些患儿表现为肢体脉搏好，手部皮肤温暖，粉红色，但诉肢体疼痛，向心性感觉异常，进行性运动麻痹和肌肉肿硬。这说明肢体缺血的程度和早晚不同而表现各不一致。超声动脉血流测定，并不能区分血管断裂和痉挛。

不同组织对缺血的敏感度各异。感觉神经末梢缺血15～30分钟则丧失传导功能。大神经干对缺血的耐受性稍好。肌肉缺血6～8小时就可发生坏死。皮肤缺血24小时以上的仍能存活。一般统计，从外伤到手术治疗平均多在9小时以上。因此，不少患儿的肢体虽能保留，但会有不同程度的肌肉坏死。值得注意的是，经过治疗重建血运的肢体可发生中毒反应。除中毒反应的轻重会影响预后以外，患儿年龄、外伤范围，有无移位的骨折，肢体的肿胀程度，有无支具压迫以及患儿的一般情况，特别是血压变化，都与预后有一定关系。

（四）急性缺血的治疗

1.开放性伤口

开放性骨折或脱位，创面远端的肢体有缺血体征者应考虑有大血管撕断伤。麻醉下整复骨折后肢体血运完全复原者，不必手术探查。但肢体循环未改善者，则有探查血管的指征。若有血管损伤，只要距受伤时间不太长，应力争直接吻合或做静脉移植。在吻合血管过程中，局部可用肝素液。术后多不需用抗凝剂。

2.闭合性损伤

闭合性肢体损伤有明显缺血表现者，应详查有关体征。如肱骨髁上骨折应观察运动和感觉异常，被动活动、桡动脉搏动以及静脉充盈情况等。麻醉下患儿肌肉完全松弛后，做轻柔手法整复。复位后肢体血运当即恢复者可屈肘固定。屈肘的程度视能否保持桡动脉搏动为原则。凡整复后桡动脉消失者，应改用牵引。肢体应避免任何受压，直到桡动脉完全恢复。复位数小时，肢体循环仍无进步甚至恶化者，有探查血管的指征。

肱动脉探查术的操作是沿肱二头肌内缘做切口，通过肘前方，弯向前臂外侧。松解肱二头肌腱膜后可显露肱动、静脉。在手术野中常可见到广泛血肿和肌肉损伤。暴露动脉时要轻巧，不宜干扰过多，以免加重动脉痉挛。动脉断裂而需吻合者罕见。个别病例的血管夹在骨折断端之间，应小心移出血管。大多数病例系骨端或筋膜等动脉周围组织直接压迫所致。为此，术中应切除骨突或广泛剪开紧张的筋膜。缓解动脉痉挛有各种方法。局部外敷2.5%罂粟碱，0.25%奴弗卡因动脉周围封闭或用生理盐水注入动脉使之扩张。三种方法可重复施行。如仍不能缓解痉挛，则可能系动脉内膜受损。这就需要切除痉挛段后再吻合。

近年来下肢缺血性挛缩已为人们注意。小儿较少见。悬垂牵引治疗小儿股骨干骨折可并发小腿肌肉缺血性挛缩。因此，大于3岁或年龄虽小而体重过大的患儿，最好不用这种牵引方法。

（五）上肢缺血性挛缩

前臂轻度缺血性挛缩，解除缺血因素后，要用支具或弹力牵引使手指伸直防止严重畸形。前臂重度缺血性挛缩有屈指肌坏死，正中神经和尺神经无恢复迹象者，无论做任何重建手术也恐难生效。

前臂肌群缺血性挛缩最常累及指深屈肌、拇长屈肌等深层肌肉。由于这些肌肉均为骨间掌侧血管支配，说明该血管已不畅通。少数病例为浅层肌群坏死。

前臂较重的缺血性挛缩手术治疗前，至少需先行保守治疗3个月。在此期间观察前臂肌群有无再生现象，神经损害是否属轴索断伤而未完全破坏。3个月后如病情好转，则应再等3个月再考虑手术。

矫正屈曲畸形的手术很多。有的是延长短缩的肌肉和腱；有的是短缩尺、桡骨或切除腕骨以放松肌肉。这类手术的缺点是屈肌放松后，伸肌又会力弱。因此，另外一种手术是伤后半年切除坏死肌肉，同时延长幸存的屈肌和腱。切除坏变的神经后行神经移植术。若神经广泛受损可行带血管蒂神经移植。手指屈肌完全坏变的，可在切除后将桡侧伸腕长肌转移到屈指深肌腱远侧的残端上。

（六）下肢缺血性挛缩

下肢缺血性挛缩多累及屈

长肌和小腿前方肌群。有时胫后神经和腘外侧神经也可发生缺血变化。临床上马蹄足和爪形趾最为常见。为此常行跟腱延长术，切除或延长纤维化的肌肉以及将屈趾肌转移到伸趾肌上以矫正上述畸形。

四、神经损伤

神经损伤（nerveinjury）在小儿也很常见。最多见的原因有二：一是肘、腕关节的闭合性损伤；二是玻璃或其他锐器的开放性损伤。

（一）神经损伤的类型

按伤势的轻重神经损伤可分为以下几种：

1.神经传导障碍

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