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第1节 软组织损伤（第4页）

系指神经受打击、压迫或暂时血运障碍而引起的功能紊乱。运动麻痹较感觉功能受损明显，没有或只有很轻的肌肉萎缩。肌肉和神经的电兴奋性无明显改变。病理变化主要是髓鞘内神经纤维水肿和分节变化。数日乃至2～4周可复原。这种神经损伤常是闭合性骨折的并发症。

2.轴索断伤

轴索断伤病变累及神经纤维，并足以引起周围退行性变。但受伤的神经仍保持其连续性并可再生。神经纤维完全断裂后的第3周出现沃勒轴索再生。正常电反应消失。患儿有肌萎缩和自主神经功能障碍。这类神经损伤也常是闭合性骨折的并发症，但患者的伤势较重，神经常夹在关节内或受较重的牵拉。神经功能随轴索向远端生长而逐渐恢复。轴索生长的速度一般为每天1.5mm。最后，神经功能可彻底复原。

3.神经断伤

指神经完全切断或遭牵拉后为瘢痕组织所阻断。这种神经损伤不经手术修补不能恢复。神经断伤几乎均为开放性损伤或为牵拉伤的并发症，如臂丛神经麻痹。

（二）神经损伤的临床表现

神经受损后，所支配的肌肉运动能力丧失，支配部位的感觉消失并有自主神经功能障碍。但临床不应凭借该神经支配的肌肉麻痹和感觉消失，来衡量患儿是否有该神经的损伤。理由是神经支配常有变异，特别是手部的神经支配更是如此。例如，外展拇短肌、对掌拇指肌和屈拇短肌一般认为由正中神经支配。但有作者报道全组23的患者，其屈拇短肌由尺神经支配。有的患儿对掌拇指肌也由尺神经支配。另外，骨间肌通常由尺神经支配，但有的患者一部分骨间肌由尺神经支配，而另一部分由正中神经支配。还应该注意，有时一组肌肉麻痹会被另组肌肉的代偿动作混淆。例如，有时外展拇长肌可外展拇指而看不出有外展拇短肌麻痹。同样，某一神经切断后，因重叠支配使本应出现的感觉消失区不明显。不少正中神经断伤，其感觉消失区只局限于第2、3手指的掌面。腕部尺神经断伤，感觉消失区局限在小指末端和手的内侧缘。触觉消失区往往大于痛觉消失区。无汗区常与感觉消失区一致。确定无汗区可借助触诊，涂药（茚三酮、ninhydrin）或皮肤电阻增强等办法。联合应用上述方法对诊断小婴儿的神经损伤尤有帮助。

1.正中神经损伤

腕部正中神经断伤，临床多查不出肌肉力弱。外展拇短肌麻痹的患儿只在外展拇指时，借局部触诊测出，但这种检查对婴幼儿来说则很困难。另外，还可用棉花检查拇指和第2指尖掌侧面的感觉变化。对能合作的学龄儿童，大都能查出感觉消失区。患儿有时可清楚地讲出拇指和第2指尖掌面没有感觉。凡腕部掌面的伤口，可能伤及正中神经的，一定要在缝合皮肤前探查正中神经。

肘平面的正中神经损伤多系肱骨髁上骨折或肘关节脱位的并发症。患儿多表现为不能屈拇指和第2指的末节。此时还应查明尺神经支配的屈肌有无代偿动作。至于感觉消失区则与腕部的正中神经损伤相同。有时损伤限于骨间掌侧神经支。临床表现有屈拇长肌和第二手指屈指深肌麻痹，而无感觉消失区。

2.尺神经损伤

腕部尺神经断伤在小指末节有一小的感觉消失区。借外展小指或侧方摆动手指检查手内在肌的肌力。对婴幼儿很难做上述检查，只能在患儿做手部动作时加以观察。腕部伤口怀疑有尺神经损伤时应进行探查。肘平面的尺神经损伤多并发于肘关节脱位，特别是肱骨内上髁骨折。患儿在小指掌侧面和手掌的尺侧可查出感觉消失区。因屈指浅肌的作用，手指仍有一定程度的屈曲。

手的运动障碍主要表现在手内在肌的功能受限。小指末节不能单独屈曲。自主屈腕时，尺侧屈腕肌不收缩。

3.桡神经和骨间背侧神经损伤

肱骨上13和中13平面的桡神经损伤容易诊断。患儿伸腕肌完全麻痹，无代偿动作。桡神经或骨间背侧神经的远端损伤，因不影响桡侧伸腕长肌，故仍可背伸腕关节。仔细检查可发现拇指不能伸展。值得提出的是放松拇指时的反跳尤如伸展拇指的动作。

对周围神经损伤唯一可以做的电试验是经皮刺激损伤平面的近端神经。这种检查一定要在受伤当天进行。缺点是所用的电流造成患儿疼痛能说明神经丧失传导。肌肉失去神经支配1周以内，电兴奋或肌电图检查并不可靠。伤后3周对110秒的刺激不产生反应。肌电图显示束颤电位。唯此时肌萎缩、皮肤颜色和质地改变等周围神经损伤的表现已很明显。

（三）闭合性神经损伤的治疗

小儿闭合性周围神经损伤多见于肘关节外伤。正中神经麻痹最多见于肱骨髁上骨折。尺神经损伤常见于肘关节外脱位和肱骨内髁骨折。骨间背侧神经损伤多是桡骨头或肱骨小头骨折的并发症。伤后如不仔细检查，手法或手术治疗后则不能说明神经损伤的时间。并发于闭合性外伤或骨折的神经损伤，90%属于神经传导障碍，多于1个月内完全复原。

神经传导障碍的恢复无一定规律。肌肉不萎缩，电反应正常则表示预后良好。1个月后不恢复并有退行性变体征的，起码是轴索断伤。应注意损伤平面以下的属于该神经支配的肌肉。肘平面以上的正中神经损伤，重点观察旋前圆肌和桡侧屈腕肌。肘以上的尺神经损伤主要观察尺侧屈腕肌。骨间背侧神经损伤应注意桡侧伸腕短肌或尺侧伸腕肌。如果按测量的距离计算已到恢复时间而临床不恢复，有时肌电图却能显示恢复的迹象。对毫无恢复迹象的病例应探查神经。手术中常发现尺神经或正中神经夹在骨折断端之间或卡在关节内。证实一段神经变性、坏死者，应切除并做端端缝接修补。

恢复期间要坚持做关节的被动活动。有时用支具防止挛缩。对掌拇指肌和屈拇短肌由尺神经支配。此肌力正常者不需支具保护，但鱼际肌明显萎缩者，需用支具保持拇指外展。

（四）开放性神经损伤的治疗

神经断伤或神经内有严重瘢痕者应切除有病变的一段行端端缝接。不能缝合者可做神经移植。手术操作精细准确，效果良好。神经缝接不能有张力。要按神经纤维原有的走行方向缝接。缝合线的刺激性要小。凡清洁伤口或经彻底清创的伤口都要力争一期缝合。不符合条件者可暂用黑丝线做标记，使神经两断端凑近，准备以后行二期缝合。

无论一期或二期缝合均要求遵循以下步骤。首先，切口要够大，足以显露受伤的神经。腕以上3～4cm处的正中神经或尺神经断伤，手术切口向下到手掌，向上到肘关节。另外，显示神经时要经过健康组织做锐剥离。用细黑丝线在神经纤维的上、下断端的相应部位做标记。操作过程只能用镊子辅助。尽量不切断神经分支。神经断端一般约有0.5cm的损伤。受伤的神经断端常在鞘内有出血。坏变和出血的长度总共1～1.5cm，用锐刀切除之。切除后新的断端轴索间无出血则可接受。刀割或玻璃切割伤一般需要切除的神经总长度为2.5～3cm。对施行二期缝接手术的病例不需观察神经鞘内有无出血。注意的重点是仔细识别神经内有无瘢痕。使神经断端凑近的方法有二：一是游离神经，二是屈曲肘或腕关节。但关节屈曲的角度不要过大。两神经断端相距4～5cm者，向上游离到肘平面可使之衔接。超过5cm者，需行尺神经前移术，正中神经则转移到旋前圆肌的浅层，同时屈肘。神经游离完毕，松开止血带观察神经有无出血，必要时可用细丝线做结扎以保证缝接间隙内不出血。至此，可先缝合皮肤切口的上、下端，留下一段切口再缝接神经。

缝合神经的材料必须纤细。缝合时只缝神经外膜，通常8～10针即可缝合完毕。缝接小儿神经要在手术显微镜下进行。神经外鞘虽薄但可经受缝合。缝接后要保持好腕、肘关节的适合位置，直到缝合完皮肤并打好石膏。石膏制动3周。以后逐步练习腕、肘活动。4～6周后始允许完全伸直各有关的关节。若在手术显微镜下缝接神经束或行神经移植效果更好。

神经损伤过于严重，两断端之间的距离太大无法对端缝接者，可取股外侧皮神经或前臂内侧皮神经移植。广泛神经损伤还可用带血管蒂神经移植。

影响缝接神经效果的因素很多，主要是断伤平面和距离。断伤平面高的不如低的疗效好。断端间距在10cm以内者，效果一般较好。

前臂远端的神经和肌腱切断伤，二者可同时缝合。3周后去除石膏，手指运动常能恢复。

五、甲下骨疣

甲下骨疣（subungualexostosis）并非特殊类型的骨瘤或骨软骨瘤，而是足趾末节趾骨背侧外伤后的骨膜炎。本症多见于大儿童的

趾（图16-1）。临床表现为足趾肿大和持续性疼痛。趾甲有变形，近侧端更明显。照片显示甲下趾骨背侧有新生骨。

图16-1甲下骨疣外观

治疗宜切除趾甲及趾骨背侧增生的骨质。术后用油敷料避免与创面粘连。待趾甲再生后而告愈合。

六、先天性指（趾）甲弯曲

指甲有生长障碍、增厚和不规则畸形。小儿少见。本症属先天性异常。单纯拔除指甲，新生的指甲仍可发生畸形。因此需连甲床一道拔除。

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